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(
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姓名:
(請務必提供正確
本人
姓名)
性別:
男
女
生日:
民國:
年
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日
學員類別:
一般學員
講座學員
身心障礙學員
聯絡方式:
電話
(如02-12345678 區域碼-電話號碼)
行動電話
(如0912345678 共10碼)
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電話
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(課程結束退還費用)
(課程結束退還費用,請務必提供
本人
正確帳號資訊)
銀行名稱:
中華郵政股份有限公司
第一商業銀行
分行名稱:
郵政劃撥儲金(7000010)
郵政存簿儲金(7000021)
帳 號: